头颈部再造术中静脉端侧吻合的微血管吻合器

　　在这里，我们描述了如何使用微血管耦合器装置(Synovis Micro Companies Alliance, Birmingham, AL, USA)进行端侧吻合。在回顾性分析中，比较了血管耦合器的ESA和EEA在术后血管并发症和吻合时间方面的差异。

　　用于头颈部肿瘤消融后重建的游离皮瓣通常与颈部血管吻合。颈外动脉的分支最适合作为供体动脉。颈内静脉系统静脉吻合术由于其血流更好、口径更大，成功率明显高于颈外静脉吻合术[2,3]。

　　对于ESA，受体静脉，通常是在尽可能长的距离上360°切开IJV。一个辛斯基钳被用来暂时阻止血液流动。在钳合前，应由助手用两个钳子将上、下两段静脉相互拉紧(图1)，否则使用耦合器时血管壁张力过大。在显微控制下，用微型剪刀在静脉壁上剪出一个孔(图3)。孔的大小与皮瓣静脉的直径相适应，可以用标准的血管测量仪测量(图4)。然后将两根血管通过耦合器环拉出，用专用的耦合器钳将其倾斜并安装在钢销上(图5)，然后将环近似并完成吻合。其他手术步骤在其他地方也有描述[4]。

　　图1

　　用两个镊子(白色箭头)将上、下两段静脉相互拉紧，从而形成IJV。

　　图2

　　使用辛斯基夹子

　　图3

　　后静脉切开术

　　图4

　　用测量装置控制静脉切开术的大小

　　图5

　　两个容器都安装在耦合器环的钢销上

　　图6

　　完成吻合

　　静脉ESA在头颈部自由皮瓣重建中可作为EEA的替代方法。前臂桡侧皮瓣是头颈部重建中最常用的游离皮瓣之一。如果在获取皮瓣时包括浅静脉系统(肘静脉)，则可以获得大血管直径和耦合器尺寸，这与较低的翻修率相关[4]。由于其大小，IJV允许任何大小的吻合。此外，使用IJV进行ESA为外科医生提供了更大的灵活性，特别是对于解剖结构困难的患者，例如，在根治性颈部清扫后，当没有合适的静脉用于EEA时。

　　在大多数情况下，只要能够正确解剖静脉，静脉解剖可能在反复手术和/或放射治疗后出现异常疤痕或静脉脆性而受到限制，就可以对IJV进行ESA。根治性颈部清扫包括切除IJV后，可以使用对侧IJV。

　　建议使用尽可能大的耦合器尺寸[4]。此外，与EEA相同的规则和特定的围手术期注意事项也适用[2,3,4]。

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　　纳入124例患者(平均年龄62岁，中位年龄61岁，男性92例)。肿瘤定位为口咽部(67例)、口腔(27例)、下咽部(8例)、喉部(7例)、眼眶(6例)、鼻窦(2例)等部位(7例)。应用前臂桡侧皮瓣109例，股前外侧皮瓣9例，背阔肌皮瓣3例，股薄肌皮瓣3例。

　　76例合并EEA行HNR, 48例合并ESA。术后静脉并发症发生率分别为5.3% (n=4)和2.1% (n=1)。EEA术后2例(2.7%)皮瓣丢失，ESA术后1例(2.1%)皮瓣丢失。EEA组出现2例术后动脉并发症(1个皮瓣丢失)，ESA组无。

　　每组取20例进行吻合时间测定。平均EEA时间为4:16 min (SD 44 s)，平均ESA时间为6:04 min (SD 93 s)， p < 0.05(学生t检验)。

　　微血管吻合仍然是游离组织移植重建中最具技术挑战性的方面之一。失败可导致皮瓣坏死，伴随严重的愈合问题，瘘管形成，甚至危及生命的并发症。吻合耦合装置已被证明允许的成功率相当，甚至优于那些看到的缝合吻合器。此外，该技术可以缩短手术时间，并可以补偿直径不匹配[5,6,7,8]。与手工缝合吻合器不同，使用耦合器可以将血管壁外翻90°，从而可以看到两个血管腔。这大大降低了高血栓形成性外膜暴露于腔内的风险，缝线放置不均匀或无法识别的针后壁。到目前为止，微血管耦合装置主要被接受用于端到端静脉吻合[9,10]。只有少数作者报道了它在ESA中的应用[5,7,11]。

　　本研究表明，当使用耦合器装置时，ESA是一种有价值的替代EEA的方法，为外科医生提供了更大的灵活性，特别是当解剖结构困难的患者进行HNR时，例如，在根治性颈部剥离后或在受体血管选择有限的抢救手术中。IJV是一个恒定的，大的，通常可用的血管(至少在颈部的一侧)，允许在颈部的任何位置进行任何大小和数量的吻合。此外，外科医生不必担心不同的血管直径，因为使用连接装置的ESA可以吻合明显大小差异的血管。耦合器的大小是由皮瓣静脉的直径决定的。建议使用尽可能大的适合皮瓣静脉的耦合器，因为这可以显著降低翻修率[4]。

　　两组患者的并发症发生率均较低，与文献相当[5,11]。虽然也有作者因为层流而主张采用EEA，但根据文献[4,5]，ESA并不会增加吻合口衰竭的发生率。

　　我们观察到吻合时间有显著差异，ESA组的吻合时间更长。这可能是由于颈内静脉的血管壁较厚，比面部静脉等较小的静脉更难处理。使用耦合器的ESA平均时间略大于6分钟，比手工缝制的ESA要少得多，手工缝制的ESA大约需要25分钟[1,5,6,7,9,10,11,12]。合器吻合器的另一个优点是技术上易于使用和较短的学习曲线。

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