急性普通外科单位(AGSU)模式已成为一个标准的有效的急性外科护理。虽然AGSU已经与传统的外科模式进行了比较，但缺乏研究审计转诊和入院。本研究评估腹痛转介到AGSU和入院的必要性。
在澳大利亚维多利亚州的一个中心进行了一项为期两年的成人腹痛入院回顾性队列研究。数据从电子病历中提取，数据的关键终点包括诊断、住院时间、调查和主观疼痛结果。
1587例患者符合研究标准，其中1116例(70.3%)为非手术诊断，多数为非特异性腹痛。非手术患者的中位住院时间(25.3 h)低于手术患者(44.2 h, p 50 mg/L (p 50 mg/L (p=0.024)和影像学阳性结果(p < 0.001)的几率更高。病人的疼痛控制也与住院时间有关。
大量非特异性腹痛患者被AGSU收治。这些病人不需要手术，住院时间也很短。合并CRP阴性结果和影像学阴性结果可与优化的镇痛联合使用，以帮助避免这些不必要的入院，从而提高AGSU的效率和工作量。
急性普通外科单位(AGSU)是一个快节奏的外科单位，专门为有效的急性普通外科护理而设计。它接收医院的普通外科和创伤入院，为这些病人提供诊断和治疗计划。虽然该模型已成为外科实践的标准，但提高其效率的证据有限[1,2]。
AGSU模型是在观察到住院时间(LOS)、急诊科(ED)手术回顾时间、到手术室时间和普通外科手术结果等关键绩效指标的增加，以及对平衡急诊和选择性手术与增加的术后手术时间之间的冲突需求的反对意见后开发的，后者可能导致次优护理[3,4,5]。最初于2005年在悉尼的威尔士亲王医院开发，然后于2006年被Nepean医院采用，现在在澳大利亚和海外使用[3,4,6,7]。AGSU已被证明优于传统的“随叫随到”的手术入院模式，在实施AGSU后，减少了LOS，缩短了手术时间，减少了手术后的工作时间[3,5,6]。这些研究和其他研究基于常见的外科病理和手术(如阑尾切除术和胆囊切除术)的结果，将AGSU与传统模型进行比较[7]。
虽然已经将AGSU与传统模式进行了比较，以改善确诊手术病理的护理，但缺乏评估转介到AGSU和没有明确手术病理的患者管理的研究。非必要的转诊和入院增加了外科团队的工作量，降低了效率并消耗了财政资源[8,9]。
本回顾性回顾单中心AGSU评估非特异性腹痛入院，目的是确定这些患者的因素，这些因素可能允许识别可以在其他部门或作为门诊更有效治疗的患者。这一结果将为设计有效的AGSU转诊和入院模型提供更大的清晰度，可能会改善患者流量、护理和卫生经济。
对2017年3月31日至2019年3月31日期间在Northern Health(澳大利亚维多利亚州埃平)急性普通外科(AGSU)住院的所有患者进行了回顾性队列研究，并根据ICD10代码诊断为“腹痛”。
研究人群为18岁及以上急诊科收治的成年人。年龄小于18岁和创伤入院的患者被排除在外。研究数据收集自电子病历(EMR)和住院管理系统(iPM)。评估的主要结局是出院和最终诊断，次要结局是住院时间。
非手术诊断定义为那些在出院或随访时没有接受手术或手术诊断的患者。“手术”组患者被定义为那些不顾结果接受手术的患者，或在入院或根据临床信息和调查随访期间被诊断为手术的非手术患者。
收集的数据包括人口统计数据、进行的调查、手术干预、出院诊断、随访处理和最终诊断。时间参数包括急诊和总住院时间(LOS)也被记录。病理检查结果包括血红蛋白(Hb)、白细胞计数(WCC)和c反应蛋白(CRP)分类并分析为比例异常。这是基于标准化实验室范围的相关值，其中正常WCC范围为4至11 × 106 mmol/L。男女血红蛋白正常值分别为115 ~ 165、130 ~ 180 × 106 mmol/L。CRP异常值按大于等于10 mg/L和等于50 mg/L的比例分类。
没有标准化的疼痛评估数据;然而，我们在出院前审查了病人的疼痛程度的医疗和护理文件。主观描述分为消退、镇痛改善、控制、持续或未记录。
采用SPSS (SPSS Inc.)软件进行统计分析。版本27，芝加哥，伊利诺伊州，美国)。非参数连续数据的描述性分析选择中位数和四分位数范围值。对连续数据进行统计分析，参数数据采用独立样本t检验，非参数数据采用Mann-Whitney u检验，显著性设置为5% α水平。离散数据采用卡方检验进行统计学分析。采用二项logistic回归进行多变量分析。
获得了北部卫生研究和治理办公室(ALR 53.2019)的伦理批准。
在研究期间，有1784例因腹痛入院。图1是患者从入院到转归的流程图。106例创伤入院患者被排除在进一步分析之外。另有91名患者违背医嘱出院，并被排除在分析之外。
图1
AGSU腹痛入院流程图
主要结果是非手术原因引起腹痛的患者比例，并将其与手术患者进行比较(表1)。在非手术原因引起的腹痛中，非特异性腹痛是最普遍的诊断，占所有诊断的71.8%。
表1手术组与非手术组比较
在这项研究中，除了一名患者外，所有患者都进行了血液检查。在手术组中，血红蛋白低于正常(12.3 vs 7.7%， p=0.004)， WCC高于正常(35.9 vs 29.7%， p=0.02)，中位CRP高于10mg /L (58 vs 46.3%， p=0 < 0.001)和高于50mg /L (20.5 vs 11.5%， p < 0.001)的患者数量显著增加。90%的患者有影像学检查，CT扫描在外科患者中应用较多(61.8 vs 57%， p < 0.08)，而超声扫描应用较少(41 vs 47.7%， p=0.01)。LOS是评估的关键结果，并显示手术患者的LOS显著延长(中位LOS 44.3 h vs 25.3 h, p < 0.001)。
从单因素分析中选取有意义的因素进行多因素分析(表2)。手术组患者男性、CRP升高> 50、影像学结果异常的几率明显高于手术组。
表2对havin变量的多变量分析G外科诊断
考虑到CRP和影像学的实用性，这些在非手术组进行了更详细的检查(图2)。在进行了CRP和影像学检查的849名非手术患者中。84.5%的患者CRP低于50 mg/L，影像学正常。毫不奇怪，与其他患者相比，CRP升高> 50mg /L且影像异常的患者的中位LOS(45小时)更长。有趣的是，CRP 50和影像学结果异常的几率更高(表3)。
图2
非手术患者CRP和影像学诊断的住院时间(中位数和IQR)图
表3住院时间> 24 h各变量的多变量分析
疼痛的缓解被检查为可能阻止或延迟出院的进一步因素，这一数据在1447例患者中可用。19%的患者疼痛缓解，48.5%的患者有改善。15.5%的患者疼痛得到控制，8.3%的患者疼痛持续。其余140例患者在分析中没有可用的数据。对疼痛结局组的LOS进行比较，疼痛缓解组的中位LOS最低(23.4小时)，IQR最短[16.5-42.7](图3)。疼痛控制较差与住院时间较长相关，持续疼痛组的中位LOS较高(39.5小时)。
图3
疼痛程度的住院时间(中位数和IQR)图
为了进一步检查出院后进行手术诊断的50例患者，对这些患者进行了门诊检查和程序评估(表4)。这些患者的入院参数与整个队列没有什么不同，大多数患者是根据门诊放射学和内窥镜/结肠镜诊断的，其中胃食管反流/胃炎/溃疡疾病和胆道/胆结石病理最常见。据报道，疼痛水平大部分得到改善或缓解，这些患者中只有不到50%的人在阿片类镇痛方案下出院。
表4出院后确诊患者的结局
本研究表明，许多患者因诊断为非特异性腹痛而入住AGSU，耗费了大量资源。非手术组患者的血红蛋白、WCC、CRP结果更有可能正常，同时检查疼痛的阴性影像学检查也更有可能排除手术诊断。入院的非手术患者的住院时间比手术患者短(p < 0.001)，大多数患者能够进行门诊随访。由于入院时间短，这引发了一个问题，即这些患者是否需要入院。在文献中，非特异性腹痛患者的入院已被证明会降低急性手术室的效率[10,11]。文献中对那些非特异性腹部患者的处理同样包括转诊到其他专科、转到门诊管理或不需要专科介入的患者[10]。正常血红蛋白、白细胞计数、CRP和阴性影像学检查等变量可用于避免该人群入院。
最近非特异性腹痛入院人数的增加与急诊四小时规则(澳大利亚和英国)和六小时规则(新西兰)的引入相吻合[12,13]。虽然本研究没有调查AGSU入院率随时间的变化，但这可能是非特异性腹痛入院率相对较高的原因之一。然而，提高ED的效率可能不会产生经济优势。AGSU的成本效益是由于缩短了住院时间，而不是缩短了ED的时间[7]。接纳大量症状自行消退的患者也可以人为地降低住院时间和发病率/死亡率[13,14]。最终，虽然AGSU为外科病理学创造了一个易于访问和有效的途径，以快速获得手术管理，但将资源奉献给不需要手术护理的患者，最终将导致所有患者获得护理的速度变慢。解决这些患者的出院障碍可以帮助防止入院并尽量减少住院时间。
疼痛控制是非特异性腹痛患者早期出院的重要组成部分。正如图3所强调的那样，无论诊断如何，住院时间与疼痛控制呈负相关。大多数门诊转介的急性腹痛患者都是通过镇痛、安慰和适当的随访来解决的[10]。除了减少所有患者的住院时间外，在全科医生或急诊科设置有效的镇痛方案可以防止因非外科原因的持续腹痛而入院的AGSU。
40%至75%的全科医生腹痛转诊适合从急诊科出院或在全科医生环境中治疗，并建议对基于不明确诊断而不是明确手术指征的患者进行防御性医学治疗的可能性[10,15]。这也反映在本研究的数据中，CRP < 50且影像学确诊的患者住院时间最短，提示对未确诊患者出院的恐惧。然而，本研究在进行这些比较时的一个局限性是，仅评估了在AGSU下入院的患者，未知数量的非特异性腹痛患者在没有AGSU入院的情况下通过ED成功治疗。显然，从本研究的数据来看，大多数入院患者在任何情况下都没有明确的诊断就出院了。为这些病人开辟一条专门的通道，将有助于减轻对没有已知病理的病人出院的恐惧。
替代手术入院包括利用临床决策单位或随访在门诊诊所。英国已经采用了紧急外科门诊护理途径，以适当的诊断，如NSAP与这些“热门诊所”卸载高达30%的介绍[16,17]。使用临床决策单元也是需要住院的未分化腹痛的替代方案，大多数患者出院回家[18]。其他多项研究概述了门诊随访的效用，提供了一系列回顾，以提高诊断准确性，同时可与急诊科观察相媲美，且对结果没有负面影响[19,20]。因此，门诊随访可以为继续接受有效临床护理的患者提供宝贵的缓冲。建立和评估这一管理战略的有效性是我们保健服务的未来目标之一。
选择合适的病人和利用门诊服务可以减轻AGSU的负担，提高效率，并避免不必要的病人入院。虽然缺乏评估放射学和病理学联合调查的研究，但发现早期常规CT诊断腹痛可以提高手术诊断的准确性和可信度，并降低6个月死亡率[21,22]。本研究的结果表明，正常血红蛋白，WCC, CRP和阴性成像结果的组合可以一起使用，以帮助支持非手术诊断，而不是手术诊断。这可以作为算法的一部分，以避免不必要的非手术入院AGSU，同时确保紧急手术条件不被忽视。在我们的研究中，利用这一标准，585名患者将被确定为避免住院，节省1128个住院日。这种算法的应用将带来显著的经济效益和资源解放，以确保更有效地护理手术患者，减轻工作人员的负担。
摘要
介绍
方法
结果
讨论
结论
参考文献
作者信息
道德声明
搜索
导航
#####
AGSU收治的绝大多数非特异性腹痛患者不需要手术，住院时间也很短。避免这些患者入院可能有助于提高AGSU效率、医院患者流量和卫生经济。
除了疼痛优化外，利用结合炎症标记物和阴性成像结果的算法可以使这些患者安全出院，而不会影响护理，同时提高AGSU的效率。
下载原文档：https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00268-023-07096-0.pdf
