一份报告发现，一名死于亨伯监狱的囚犯在2020年1月自杀前曾四次告诉工作人员他的自杀想法。
基思·特纳（Keith Turner）于2020年1月9日在牢房里自伤身亡，享年50岁。
在特纳先生死亡的那天早上，也就是他被发现的一小时前，他的妻子打电话给监狱的总机，要求有人来看看她丈夫的情况，因为她一直没有他的消息。
最近出版的一份由监狱和缓刑监察专员Sue McAllister CB撰写的报告说：“我担心总机接线员没有将Turner先生的妻子转到安全监护热线。这是一个错过了检查特纳先生的机会。
“我还担心，由于监狱工作人员最初向救护车服务部门提供的信息不足，他们无法将这一呼叫视为紧急情况，因此未能及时派救护车前往治疗特纳先生。”
特纳先生于2019年3月在约克刑事法院被判入狱三年零九个月，此前他承认在亲密关系中参与控制或强制行为。2012年，他曾因虐待另外两名女性而被判处16个月监禁。
在她的报告中，麦卡利斯特女士发现，心理健康团队错过了许多支持特纳先生心理健康的机会。
她说：“2019年12月，特纳先生曾四次告诉医护人员他有自杀念头。我非常担心医护人员没有开始监控监狱自杀和自残行为，也没有与监狱工作人员分享这些信息。”
报告发现，一名高级护士在12月14日的一次心理健康检查中指出，特纳先生“情绪非常低落，认为他不会再低落了”。这位护士长并没有启动监狱服务自杀和自残监控项目，简称ACCT。
12月18日，特纳在一份心理健康转诊表中指出，他“每天都有自杀念头”，在护士的进一步检查中，他告诉工作人员，他每天早上醒来都有自杀的念头。
2020年1月9日上午8点53分，特纳先生的妻子打电话给亨伯医院的总机，询问是否有人可以检查一下她丈夫的情况，因为那天早上她没有收到他的消息。除了银行假日，他通常在工作日早上8点前给妻子打电话。据报道，接线员错误地告诉她，由于特纳先生在过去七天内联系过她，所以他们不能要求她更新情况。他们没有让特纳的妻子拨打监狱的安全监护热线。大约上午9点55分，一名囚犯发现特纳躺在牢房的地板上，倒在血泊中。他有自己造成的伤口，尽管监狱工作人员和护理人员努力抢救，但上午10点34分，一名空中救护医生宣布他死亡。在她的报告中，麦卡利斯特女士向特纳先生的家人和朋友表示哀悼。虽然该报告是在2020年10月进行的，但由于等待对他的死亡进行调查的结果，现在才能公布。在2024年9月16日至23日举行的调查中，陪审团认定特纳先生死于自杀。
监狱管理局的一位发言人说：“自从他去世后，亨伯监狱有了很大的改进，包括改善了医疗人员和监狱工作人员之间的沟通，加强了对危险囚犯的管理培训，并引入了一条专门的更安全的监护线。”
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